Podle zákona má sice každý nárok jít k jinému lékaři, ale tohle pravidlo se na malých vesnicích využívá obtížně. K mání je obvykle jen jedna ordinace a do další je daleko. Lidé se nadto bojí jít do sporu s někým, kdo bude patrně dál léčit jejich příbuzné. A většina lidí si prostě zvykne.
Třeba na to, že v Záhoří u Písku ordinuje paní doktorka přes léto ve všední den jen do jedenácti hodin, a ve čtvrtek dokonce jen do deseti. Celý ten poněkud nevolnický systém může fungovat i proto, že současný způsob financování zaručuje každému praktickému lékaři pevný příděl podle počtu pacientů v kartotéce. Jak kvalitně se o ně stará, už nikdo neuhlídá. "Platíme zdravotnickým zařízením podle toho, kolik pacientů léčí, ale nikdo už nezohledňuje, jak dobře," přiznává ředitelka Všeobecné zdravotní pojišťovny Jiřina Musílková.
Dobrý a špatný doktor tak mohou mít zcela shodné honoráře, a dokonce špatný na tom může být i lépe, pokud ho pojišťovna odmění podle toho, že byl například úsporný v předepisování léků a šetřil jí peníze. Přísně ekonomicky vzato, současný systém zvýhodňuje lékaře, který se o pacienty příliš nestará.
Ředitel písecké pobočky VZP Karel Kukleta říká: "Máme dva obvody, v nichž pracují lékaři, kterých bychom se rádi zbavili. Jsou neochotní a k pacientům nevstřícní. Ale vyměnit takového lékaře lze, jen když udělá nějaký velký malér." Profesní sdružení a pojišťovny už pracují na tom, aby se tento model alespoň částečně upravil.
Doktor na venkově: anděl, nebo vrchnost?
V píseckém regionu jsou jako kdekoli jinde lékaři skvělí a horší. Stejně tak na malých vesničkách, které však mají oproti městům jednu zásadní odlišnost. Pacienti v nich nemají moc na vybranou, ke kterému lékaři budou chodit. Mají tam prostě jen toho jednoho. A mnozí si zvykli, že jiné už to nebude.
Ve městě konkurence jakžtakž funguje. Lidé, když jsou se svým lékařem nespokojeni, jdou k jinému. Ale na vesnici? Mnozí jsou bez auta, dopravní spojení do vzdálenějšího místa bývá mizerné - kde tedy hledat jiného? Záhoří je malá idylická vesnička několik kilometrů od Písku s necelou tisícovkou obyvatel - a jednou ordinací praktické lékařky.
Kdovíjak nadšeně se tu o ní, přinejmenším mezi částí náhodných kolemjdoucích, nemluví. Lékařce vytýkají, že není dost pečlivá a má sklon jejich obtíže bagatelizovat. Ale jen někteří se podle toho zařídili.
Dvaašedesátiletá Agáta S. (celé jméno odmítá sdělit) odešla od lékařky i s dvaadevadesátiletou maminkou. "Máme to teď sice do Písku trochu z ruky," připouští, "ale novou paní doktorku svými chorobami neobtěžujeme. Dříve jsme měli dojem, jako by to byla hanba, že starý člověk je častěji nemocný. Uráželo nás to," svěřuje se žena.
"I já jsem odešla raději k jinému doktorovi do Písku," doplňuje jedenasedmdesátiletá paní Marie, která se bojí uvést jméno s odůvodněním, že k lékařce dál chodí její příbuzní. A připojuje hořkou zkušenost: "Odborný lékař požádal paní doktorku, aby mi změřila hladinu cholesterolu a cukru v krvi. Paní doktorka mi řekla: Jistě, ty výsledky tu máme. Namítla jsem, že jsou přece čtyři roky staré. Když mi pak vyčetla, že v mém věku nemohu chtít na lékaři zázraky, rozhodla jsem se bez ohledu na 'ten svůj beznadějný věk' přestoupit k panu doktorovi do Písku."
Vedoucí místní lékárny Václava Bočková konstatuje: "Za jiným lékařem odcházejí ze Záhoří i staří lidé, kteří už nemají tolik energie něco měnit a jsou navíc velmi konzervativní." Ale těch je stále naprostá menšina.
Nebo že by to byly všechno jen zlé řeči vyplývající třeba z nepochopení a vzájemného nedorozumění? Pohled druhé strany však zůstává utajen. Lékařka se jmenuje Václava Lehečková a ordinuje ve vlastním rodinném domku. Je půl třetí, ale na dveře se dobýváme marně. Vlastně žádný div, visí na nich cedule, že přes léto ordinuje lékařka do jedenácti hodin dopoledne, ve čtvrtek pouze do deseti.
Stiskneme tedy zvonek od bytu. Na balkoně se objeví muž a sdělí: "Manželka leží ve vaně." A potom by neměla čas? Po konzultaci se ženou se muž vrátí a vyřizuje vzkaz: "Jde ke kadeřníkovi." A kdy se vrátí? Prý v sedm večer.
Starosta obce František Valvoda dlouho váhá s odpovědí na otázku, jakou pověst má lékařka ve vesnici. "Myslím, že nic moc dobrou," odvětí nakonec, ale ihned ujišťuje: "To všechno je jen z druhé ruky, sám s ní žádné špatné zkušenosti nemám."
Druhá ordinace? Nejsou peníze
Co takhle zřídit ve vesnici druhou ordinaci, aby měli lidé na výběr a ukázalo se, kde je pravda? Na to podle starosty nejsou peníze - a proč prý vlastně taky? Zvyk je železná košile a lidé, kteří dodnes zůstali, zůstanou i nadále. To potvrzuje i žena, která zrovna přišla na obecní úřad a praxi paní doktorky líčí slovy: když je zrovna v zemi chřipková epidemie, dostávají všichni, kdo do ordinace přijdou, automaticky léky na chřipku. "Lidé jsou zvyklí k ní chodit. Nebudou se chtít přenaučovat na jiného doktora," míní. Sama je jednou z takových.
V nedalekých Čimelicích si člověk připadá jako v jiném světě. Lékařce Heleně Pohořské tu neřekne nikdo jinak než "naše paní doktorka". "Ona mi i bez speciálních přístrojů, člověče redaktorskej, určila přesnou diagnózu komplikovaného střevního onemocnění, které pak specialisté v písecké nemocnici jen potvrdili," vzpomíná Jaroslav Vlček (80). Tvrdí, že jen díky pravidelné péči své doktorky šoféruje ještě ve svém věku auto.
Je půl sedmé večer, ordinace měla končit v šest, ale protáhla se. V odpoledních hodinách se ostatně ordinuje den co den, alespoň soudě podle nástěnky. "Baví mě to," říká Pohořská. V čekárně sedí už drahnou dobu jedna z místních, Jaroslava Ševčíková. "Paní doktorka si dá s každým práci a nikoho neodbude. Tak se tu taky trochu déle čeká," říká. Ale nestěžuje si.
Helena Pohořská má pověst lékařky, která trpělivě vyslechne i pacienta, jemuž ve skutečnosti nic není a potřebuje jen kontakt. Mezi starými lidmi na vesnici je takových mnoho. "Pravidelně chodí za mou starou maminkou, a to i tehdy, když jí nic není. Vyslechne ji, třebaže si máti už vymýšlí nejrůznější choroby," pochvaluje si čimelická cukrářka Vlasta Hlavínová.
Zatímco o doktorce Lehečkové v Záhoří lidé říkají, že drahé léky jim moc předepisovat nechce, doktorka Pohořská je mnohdy neordinuje záměrně: "Není to vždycky potřeba," říká lékařka, která si pravidelně doplňuje vzdělání. Nedávno si zaplatila terapeutický kurz a ví, že je nutné pacienta vyslechnout a třeba si s ním jen tak popovídat, aby se tolik nevěnoval svým obtížím, jež s věkem přicházejí.
Podobných vzdělávacích kurzů organizují lékařské organizace bezpočet, ale jak říkají jejich organizátoři, jsou na nich vidět stále tytéž tváře. Ty, které by to prý potřebovaly nejvíc, chybějí.
Ředitel písecké pobočky VZP Karel Kukleta říká - aniž by chtěl poukázat na někoho konkrétního: "Vesnický pacient je vydán na milost a nemilost odborné i lidské solidnosti lékaře. Když má pacient smůlu, že narazí na nesolidního, jen těžko s tím něco uděláme." "Nikdo si nestěžuje, protože lidé ve vesnicích jsou na svých lékařích závislí," doplňuje šéf píseckých revizních lékařů Tomáš Zdražil. "Říkají: Co kdyby mě něco chytlo! Paní doktorka se na mě bude zlobit a nepřijde... Anebo přijde pozdě.
Nakonec jsou lidé rádi, že k nim doktor vůbec přišel, natož aby mu vynadali." "Setkáváme se s tím, že lékaři nechtějí psát sanitky, protože jim to jde do nákladů," líčí častý nešvar Zdražil.
Jeden z posledních dotazů na pojišťovnu tak zněl: Pane doktore, má moje maminka z vesnice kousek za Pískem nárok na sanitku, když je po operaci kyčle a je pozvaná na ortopedii na kontrolu? Naše paní doktorka nám totiž odmítá tu sanitku napsat. "Odpověděl jsem, že maminka nárok má, ale sanitku jí musí doporučit ošetřující lékařka. Je to prostě na její libovůli."
Zdražil požádal dotyčnou ženu, aby svou stížnost sepsala a on měl aspoň něco v ruce. "Reakce byla typická: Maminka je už stará a má strach, že by se na ni paní doktorka zlobila." Podobně prý mnohdy uvíznou ve slepé uličce i stížnosti na to, že lékař ve své ordinaci není. "Máme tu například stížnosti, že konkrétní lékař zásadně v pátek neordinuje," říká Zdražil.
"Ale lékař se s námi dohodne pouze na určitém celkovém týdenním počtu hodin, a když tam zrovna v určitou dobu není, těžko jej můžeme postihnout. Sestřička nadto obvykle sdělí, že pan doktor je na návštěvách." Primář interny písecké nemocnice Ladislav Fábik lékaře ostře diferencuje. "Mezi praktickými lékaři na Písecku jsou vynikající odborníci. Ale jsou i tací, k nimž bych neposlal ani vlastní kozu," říká bez skrupulí.
Není jich mnoho: z pětatřiceti praktických doktorů na Písecku je asi pět lékařů, o jejichž kvalitách nemá valné mínění. Někteří podle něj nerozpoznají akutní infarkt a odešlou pacienta na vyšetření s poznámkou: bolest na hrudi.
Jiná lékařka z písecké nemocnice, jež si přála zůstat v anonymitě, aby prý nešířila zlo mezi kolegy, zase líčí případy mozkových mrtvic jako následek neléčeného vysokého tlaku. "V dokumentaci přitom má pacient třeba napsáno, že tlak je v normě. Zda mu ho lékař vůbec pořádně změřil, zpětně nedokážete."
Primář Fábik připouští, že zcela špatná diagnóza je nejčastější příčinou, proč čas od času zvedne sluchátko a řekne kolegovi z terénu něco od plic. Za ta léta už navíc ví, od koho se může na diagnózu spolehnout, a kdy je naopak zřejmé, že bude problém. Kohokoli však jmenovat odmítá. "Promiňte, ale nehodlám se rozptylovat tím, že si na ně budu stěžovat ať už lékařské komoře anebo tisku," odtuší.
Nikdo z pacientů zatím podle něj nebyl těžce poškozen. "Ale vystaven zbytečně velkému riziku, to ano," přiznává primář Fábik. Praktičtí lékaři jsou dnes honorováni takzvanou kapitační platbou. Někdejší výkonový systém byl před lety opuštěn, protože motivoval lékaře k neúměrně vysokému počtu vyšetření. Nyní lékaři dostávají pevné příděly za to, kolik mají pacientů v kartotéce.
"Když přišla kapitace," vzpomíná Tomáš Zdražil z písecké VZP, "říkal jsem si, že je to pro někoho skutečně ideální systém. Dovedeno ad absurdum: peníze má jisté a jde jen o to odnaučit pacienty, že jej budou v ordinaci otravovat." A je tu ještě jeden paradox. Protože léky se nezapočítávají do kapitační platby, hlídá pojišťovna lékařům množství medikamentů, které předepíší. Jsou-li úsporní, obdrží bonus.
A tak Helena Pohořská v Čimelicích i Václava Lehečková v Záhoří obdržely od pojišťovny naprosto shodný bonus: dvacet tisíc korun. Co na tom, že každá léčí, soudě dle výpovědí lidí, jinak? Podle papírů a čísel jsou to stejně kvalitní lékařky. Někdy jde o slušné peníze: takzvaný okresní bonus (když je lékař šetrný ve srovnání s ostatními kolegy v okrese) může za půl roku přinést až 15 tisíc korun, celostátní v průměru i třicet, někdy i pětačtyřicet tisíc.
"Dotaženo do konce, ve chvíli, kdy přestanu léčit, jsem pro pojišťovnu nejvýhodnější lékař. Na celostátní poradě revizních lékařů tuhle zazněla dokonce kacířská myšlenka: největší bonifikace dostávají nejhorší lékaři. Anebo ti, kteří končí svou praxi," konstatuje Zdražil. Tak zlé to samozřejmě v praxi není. Ale pravda je, že kvalitu léčení dnes pojišťovna příliš nesleduje.
Naštěstí však nastává obrat k lepšímu, byť zatím jen pomalu. Zdravotní pojišťovna už zavedla do systému hodnocení pojem takzvané "dobré praxe" - zvýhodněn je zatím lékař, který dbá na preventivní prohlídky. "Na tom, aby se sledovala kvalita, se už pracuje," ujišťuje místopředsedkyně Sdružení praktických lékařů Jana Uhrová. Nový systém podle ní umožní zohledňovat též rozsah léčby, počet diagnostických omylů a také účast lékaře na vzdělávacích programech.
V sedm večer, kdy je doktorka Pohořská ještě ve své ordinaci, zkoušíme znovu kontaktovat lékařku Lehečkovou ze Záhoří. Třeba už se vrátila od kadeřníka a bude ochotna se s námi sejít. Její manžel nejdříve do telefonu sděluje, že za ní můžeme přijet na zahradu, byť "nebude příliš vlídná, protože má na ní práci", ale pak si telefon vezme osobně paní doktorka. "Nemám zájem cokoliv vysvětlovat," odmítá stroze opakovanou nabídku k diskusi či vysvětlení, proč od ní odcházejí pacienti.
