Pojišťovna ženě odmítala proplatit léčbu rakoviny. Pak změnila názor

  20:01
Nečekaný „dárek“ dostala před Vánoci čtyřiapadesátiletá Eleni Zíková trpící rakovinou prsu. Byl jím dopis s informací, že se jí pojišťovna rozhodla proplatit účinný lék, který jí dříve uhradit odmítala. Eleni tak v předchozích měsících za biologickou léčbu zaplatila ze svého více než tři sta tisíc korun.

Eleni Zíková má tři děti a manžela. Pracuje jako dětská lékařka. | foto: Eleni Zíková

Čtyřiapadesátileté Eleni Zíkové lékaři začátkem roku sdělili, že trpí rakovinou prsu. Že je její nemoc v pokročilém stadiu se Eleni dozvěděla nedlouho poté. V rámci paliativní léčby jí onkologové doporučili hormonální léčbu spolu s biologickým lékem zvaným palbociclib. „Bylo mi z více stran potvrzeno, že na můj typ rakoviny nemůže chemoterapie pomoci. Naopak mi ublíží,“ přiblížila Zíková, proč lékaři zvolili právě tuto léčbu (celý příběh si můžete přečíst zde).

Jelikož lék není hrazený z veřejného pojištění, musela Eleni žádat o výjimku pomocí paragrafu 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. Neúspěšně. Proti rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny se sice odvolala, nebylo jí to však nic platné. Léčbu za více než padesát tisíc korun měsíčně si proto rozhodla platit sama.

Jelikož měla v ruce důkazy, že léčba skutečně funguje, rozhodla se obrátit na soud. „Jsem velmi ráda, že poslední vyšetření dokázala, že mnou hrazená cílená léčba funguje. Onkomarkery klesají, ložisko se zmenšilo na polovinu a metastázy zmizely,“ uvedla Eleni v listopadu. Současně také o úhradu léčby požádala pojišťovnu znovu. A tentokrát uspěla.

Dárek k Vánocům od VZP

V polovině prosince jí tak dopis od Všeobecné zdravotní pojišťovny přinesl pozitivní zprávy. „Takže mi šestou krabičku biologické léčby hradí. Vyzvedla jsem si ji těsně před Vánoci - dárek k vánocům od VZP,“ pousmála se Eleni, která si předchozích pět krabiček hradila ze svého. Ve změnu postoje pojišťovny sice doufala, rozhodnutí ji stejně mile překvapilo.

Pojišťovna odmítla hradit účinný lék na rakovinu, žena se chce soudit

Eleni, která stále pracuje jako dětská lékařka, se s pojišťovnou o úhradu léku přetahovala několik měsíců. „Nejtěžší bylo to zoufalství, že máte na dosah lék, který funguje a vy se k němu nemůžete dostat a přikazují vám se řídit starými doporučenými postupy, i když vědí, že nefungují,“ stěžuje si Eleni. Odkazuje tím například k situaci, kdy jí pojišťovna v zamítavých rozhodnutích doporučovala hormonální monoterapii s tím, že když přestane účinkovat, může se uchýlit k chemoterapii. A to i přesto, že právě ta podle jiných lékařů Eleni pomoci nemůže.

Eleni trápila i nejistota, jak dlouho si lék bude moci dovolit. Celkem za něj totiž zaplatila více než 320 tisíc korun. „Dlouhodobě bych si to ale také již nemohla dovolit,“ dodala.

Třetí hodnotící zpráva: negativní

Od 1. prosince Všeobecná zdravotní pojišťovna při schvalování výjimek pracuje s novou strategií a metodikou, která by měla zlepšit přístup pacientů k péči (více informací zde). Rozhodování revizních lékařů by mělo být předvídatelnější a standardizovanější. Konkrétně v případě Elenina léku spolupracuje VZP s Českou onkologickou společností na vypracování společného stanoviska a formulaci podmínek úhrady léků.

Mimořádná úhrada: § 16

„Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je- li poskytnutí takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce,“ říká paragraf 16 zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. „S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře,“ pokračuje.

„VZP jedná s držiteli registrace léčivého přípravku Ibrance společností Pfizer a léčivého přípravku Kisquali společností Novartis o zajištění léčby pro pojištěnce VZP těmito léčivými přípravky, parametrech stanovení výše a podmínek úhrady a uzavření smluv o limitaci dopadu do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění,“ dodal náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP David Šmehlík. Jednání jsou podle něj už ve finální fázi.

Protože lék nemá stanovenou cenu a výši podmínek úhrady, není standardně proplácen ze zdravotního pojištění. Začátkem prosince vydal Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na léky ze skupiny CDK4/6 inhibitorů třetí hodnotící zprávu. Ta byla, stejně jako předchozí dvě, negativní. Důvodem byla stejně jako u minulých zpráv nákladová efektivita léku. „Předpokládaný dopad léčby přípravkem IBRANCE na rozpočet zdravotního pojištění se ve srovnání s jinými přípravky jeví jako vysoký,“ uvedl SÚKL v prohlášení. 

Většinu žádostí o biologický lék pojišťovna zamítla

Pokud tedy lékař pacientkám lék předepíše, musí se obrátit na svou pojišťovnu a žádat o jeho úhradu přes paragraf 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění. V rámci něj proplácí příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní služby, které by jinak nehradila. 

Například VZP, která pojišťuje přibližně 57 procent Čechů, schválila v roce 2017 11 734 výjimek z 13 800 žádostí. Konkrétně u léku Ibrance přišlo pojišťovně od začátku roku do konce listopadu 2018 37 žádostí. Pojišťovna drtivou většinu z nich, 29, zamítla. Jedna žádost byla vzata zpět a 7 řízení nebylo v době žádosti redakce přes Zákon 106 o svobodném přístupu k informacím ukončeno.

Počty žádostí VZP o výjimku přes paragraf 16
Počet žádostíSchválenoPodíl schválených
20137129609185,44 %
201410.094836782,89 %
201512.67010.82985,47 %
201614.01912.64790,21 %
201713.80011.734 85,03 %
Autor:

Eurovolby 2024

Volby do Evropského parlamentu se v Česku uskuteční v pátek 7. a v sobotu 8. června 2024. Čeští voliči budou vybírat 21 poslanců Evropského parlamentu. Voliči v celé Evropské unii budou rozhodovat o obsazení celkem 720 křesel

Šebo: Rodiče neočkovaných dětí jsou zločinci, černý kašel je pro kojence smrtící

  • Nejčtenější

Rvačka na lesbi show. Policista zbil pět dívek i ochranku smíchovského klubu

14. března 2024  13:49,  aktualizováno  14:10

Silně opilý policista v uniformě brutálně napadl a zaklekl 19letou dívku. Ta skončila v nemocnici....

Babiš se ptal na děti Lipavského. Nešlo o kompro, tvrdí. Za vulgarity se omlouvá

11. března 2024  15:14,  aktualizováno  16:57

Předseda hnutí ANO a expremiér Andrej Babiš v neděli u svých spolupracovníků poptal citlivé...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Přímý konflikt Ruska s NATO je už jen krok od třetí světové války, hrozí Putin

18. března 2024  10:46

Ruský diktátor Vladimir Putin v pondělí varoval Západ, že přímý konflikt mezi Ruskem a NATO by...

Pokud budeme ohroženi, jsme připraveni na jadernou válku, prohlásil Putin

13. března 2024  6:16,  aktualizováno  10:03

Sledujeme online Rusko rozmístí vojáky a zbraně u hranic s Finskem, prohlásil ruský prezident Vladimir Putin. Vstup...

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

{POPISEK reklamního článku, také dlouhý přes dva a možná dokonce až tři řádky, končící na tři tečky...}

Wehrmacht na Václaváku. Kluka z ikonické fotky zavraždili v Osvětimi

13. března 2024

Seriál Ruce zaťaté v pěst a bezmoc českých strážníků. Tak Pražané před pětaosmdesáti lety „vítali“ německé...

VIDEO: Střílej po mně! Kameraman natočil téměř celý útok v centru Prahy

Premium Ve čtvrtek zemřelo rukou střelce Davida K. 14 obětí, 25 lidí je zraněných, z toho deset lidí těžce. Jedním z prvních na...

Máma ji dala do pasťáku, je na pervitinu a šlape. Elišku čekají Vánoce na ulici

Premium Noční Smíchov. Na zádech růžový batoh, v ruce svítící balónek, vánoční LED svíčky na baterky kolem krku. Vypadá na...

Test světlých lahvových ležáků: I dobré pivo zestárne v obchodě mnohem rychleji

Premium Ležáky z hypermarketů zklamaly. Jestli si chcete pochutnat, běžte do hospody. Sudová piva totiž dopadla před časem...

Soud potvrdil ženě 13 let za vraždu desetiměsíční dcery, udusila ji přikrývkou

19. března 2024,  aktualizováno  11:43

Vrchní soud potvrdil ženě z Olomoucka 13 let vězení za vraždu její desetiměsíční dcery. Zamítl...

Poslední výstřel speciální prokuratury. Podle médií obvinila finančníka Haščáka

19. března 2024  11:43

Žalobce slovenské speciální prokuratury podle médií obvinil spoluzakladatele finanční skupiny Penta...

Po lahvi rumu a bez řidičáku. Šofér před strážníky otočil auto na střechu

19. března 2024  11:23

Bez řidičského oprávnění a navíc notně opilý usedl v neděli odpoledne za volant šofér v brněnském...

Rusko kupuje satelitní fotky od firem z USA, odpaluje podle nich rakety

19. března 2024  11:23

Rusové si cíle pro své raketové útoky na Ukrajině ověřují na základě satelitních snímků zakoupených...

Akční letáky
Akční letáky

Všechny akční letáky na jednom místě!

Nutný výchovný pohlavek, souhlasí Bouček i Havlová s přerušením projevu na Lvu

Moderátor Libor Bouček ostře zareagoval na kauzu ohledně délky proslovu režisérky Darji Kaščejevové na předávání cen...

Švábi, vši a nevychované děti. Výměna manželek skončila už po pěti dnech

Nová Výměna manželek trvala jen pět dní, přesto přinesla spoustu vyhrocených situací. Martina ze Znojma se pokoušela...

Vyzkoušeli jsme podvod z Aliexpressu. Může vás přijít draho, i po letech

Nakoupili jsme na Aliexpressu a pěkně se spálili. Jednu USB paměť, dvě externí SSD a jeden externí HDD. Ve třech...

Chtěli, abych se vyspala s Baldwinem kvůli jeho výkonu, říká Sharon Stone

Herečka Sharon Stone (66) jmenovala producenta, který jí řekl, aby se vyspala s hercem Williamem Baldwinem (61). Měla...

Byla to láska na první pohled, říká hvězda Gilmorek o manželství s modelkou

Milo Ventimiglia (46), představitel Jesse ze seriálu Gilmorova děvčata nebo Jacka Pearsona ze seriálu Tohle jsme my, je...