Od 12. do 17. října se v Praze konal kongres, na který se sjeli neurochirurgové z 86 zemí. Akci organizoval Vladimír Beneš, prezident Evropské asociace neurochirurgických společností a přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy UK a Ústřední vojenské nemocnice.
Kongres měl motto „Současné limity neurochirurgie“ a v Praze se na stejné téma konal po 43 letech. „Za ta léta je obor absolutně někde jinde. Třeba táta (93letý neurochirurg Vladimír Beneš starší) už mi nerozumí, když mu říkám, co a jakým způsobem dělám,“ řekl iDNES.cz Vladimír Beneš.
Jaká je odpověď na to, co jste hledali. Kde jsou limity neurochirurgie?
Ty neexistují.
Co třeba financování výzkumu?
To je ale limit, který je daný teď a tady, ale vy nevíte, zda bude platit i zítra.
Nedávno jsem četla zprávu, že Poláka Dareka Fidyka, jenž má léta poraněnou míchu, postavily na nohy tkáň z kotníku a čichové buňky (více čtěte zde). Jsou skutečně takovou nadějí, jak se může zdát?
Čichové buňky jsou v nervovém systému specifické, protože jsou jedinou jeho součástí, u které se objevuje regenerace, a tato jejich vlastnost se samozřejmě studuje. Ale to, že by pacient chodil po poranění míchy, to je podvod. Je to obchod s nadějemi. Zatím neexistuje žádná metoda, která by člověka po poranění míchy postavila na nohy, je-li poranění úplné.
U toho pacienta bylo přerušení míchy částečné.
Tak to je něco jiného. Jakmile je částečné poranění a něco vede dolů, tak je vždy určitá šance a relativně dost slušná, že se ten člověk rozpohybuje a dokáže se zrehabilitovat. Stačí relativně málo míšních vláken, aby se funkce dokázaly obnovit.
Čichové buňky tedy mohou být při částečném přerušení míchy nadějí?
Naděje to je, ale ne našich životů, protože vědci jsou někde možná v první třetině celé té cesty k jejich využívání. A možná ani to ne. Před dvěma lety dostal za výzkum kmenových buněk Nobelovu cenu Shinya Yamanaka. A varoval před jejich předčasným užitím v klinické medicíně. Asi bychom ho měli brát vážně.
Vladimír BenešJednašedesátiletý neurochirurg patří mezi přední kapacity oboru. Studoval všeobecné lékařství na Univerzitě Karlově. V roce 2002 byl jmenován profesorem. Devatenáct let pracoval na neurochirurgickém oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. V říjnu 1997 byl jmenován přednostou Neurochirurgické kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze. Beneš je ve výboru České neurochirurgické společnosti a prezidentem Evropské asociace neurochirurgických společností. Jeho zálibou je entomologie, čeleď střevlíkovití. U Benešových se povolání dědí. Neurochirurgem je otec současného přednosty i jeho syn. |
Celý náš organismus je naprogramovaný. Máte gen umírání, gen špatného řidiče, gen alkoholismu... Všechno je určeno genetickou stavbou a pravděpodobně máme zakódováno i to, že centrální nervový systém neregeneruje. Není schopen obnovit to, co je jednou ztraceno. Proto je poranění mozku a míchy nejhorší v medicíně a my pacientovi umíme nabídnout jen rehabilitaci a kompenzační pomůcky, ale stále neumíme napravit to, co už bylo jednou třeba úrazem nebo nádorem ztraceno.
Mají budoucnost kmenové buňky, u kterých to někdy vypadá, že umějí nahradit všechno v lidském těle?
Jejich výzkum zatím nemá žádný praktický dopad. Nikde na světě dosud nevím o tom, že by byly zařazeny mezi regulérní léčebné postupy. Všude se používají jen v rámci výzkumu, klinických pokusů či obchodu s nadějí. A takových obchodů je hodně. Třeba Číňané kmenové buňky za peníze píchají do všeho, komukoliv a jakkoliv. U nás je teď rozšířené dávat je do chrupavek v kolenech, přitom to absolutně nefunguje. Je to pitomost a jen tahání peněz z lidí.
Ale vy jste neurochirurg, tak jak můžete vědět, že u chrupavek to nefunguje?
Znám pár lidí, i neurochirurgů, kteří se touto problematikou v laboratoři zabývají a mají ji nastudovánu. Vždyť logické by bylo využití u degenerovaných plotének. Pokud člověk uvažuje realisticky a exaktně, což neurochirurg musí, tak je zjevné, že jsme jen v rámci výzkumu. Laboratorního, ne klinického. A na začátku, ne těsně před klinickým použitím.
Koníčkem Vladimíra Beneše je věda zabývající se studiem hmyzu
Dělají se pokusy s kmenovými buňkami i u páteře a mozku?
Běží pokusy u poranění míchy, roztroušené sklerózy či amyotrofické laterální sklerózy (degeneraci motoneuronů, pozn. red.).
A výsledek?
Výsledkem je zatím nula. Nikde není žádná randomizovaná studie a nikde není jasně prokázáno, že za zlepšení u těch, kteří je dostávají, jsou zodpovědné kmenové buňky. Nejsem si ani jist, zda proklamované zlepšení je opravdu objektivní změna. Jakmile jde o pacienta s neúplným poraněním míchy, už důkaz začíná být hodně na vodě. Ti se zlepší i spontánně a rozhodující je rehabilitace. Ještě jsem neviděl pacienta s prokázaným úplným přerušením míchy, u kterého by se pod místem poranění objevila jakákoliv, byť i zcela minimální funkce. Ani jsem o něm neslyšel. Takže kmenové buňky mohou přinejlepším mitigovat (tj. oslabovat) rozsah sekundárního poškození u neúplné léze. I to by bylo cenné, ale na druhou stranu, to umíme i bez nich.
Jakmile je poranění míchy úplné, nepomůže nic
Ale to, že buňky zatím nejsou lékem, přece neznamená, že nás vědci tahají za nos. Třeba je to jen otázka času, kdy se studie prokáží.
Ale samozřejmě. Výzkum je velmi slibný. Pouze si myslím, že kmenové buňky zatím měly zůstat v laboratořích a výzkumných ústavech. Klinické použití je může pouze zdiskreditovat a celé oblasti ublížit. Laboratorní výzkum je obvykle nesmírně zajímavý, vzrušující a přináší fantastické výsledky. Ne vždy jsou ale poznatky převoditelné do humánní medicíny. Třeba u míchy je prokázáno, že rok po poranění zbývá jen sedm procent motorických neuronů v mozku. A každý den „umírá“ jedno procento nervosvalových plotének.
Tedy co se nestihne zotavit brzo po úraze, to už se nevyřeší?
Nervové vlákno regeneruje jeden milimetr za den. Když si to spočítáte od hlavy ke kotníku, tak dorůst nestihne. Periferní nervy regenerují, takže třeba rekonstrukce brachiálního plexu (nervové pleteně, která se stará o celou horní končetinu) přináší jen regeneraci svalů paže, ale dál pod loket už se nedostane, protože je to prostě daleko. Poranění periferních nervů, které vystupují z páteře v bederní oblasti, se už nikdy nezregeneruje, protože tyto nervy jsou příliš dlouhé. A to mluvíme o periferních nervech. Mícha je součástí centrálního nervového systému a ten neregeneruje vůbec.
To znamená, že když je někdo deset let na vozíku a nesmířil se s tím, tak už mu žádná novinka nepomůže?
Naneštěstí žádná novinka zatím nepomůže ani deset vteřin po úrazu. Šance prostě dnes neexistuje. Jakmile je to úplné poranění, tak je to finální stav. Už od dob Imhotepa, což byl lékař a architekt Džósera třetího, platí, že poranění míchy je onemocnění, s kterým se nedá bojovat. To platí dodnes.
Pokud není budoucnost v kmenových buňkách, v čem ji tedy hledat?
Budoucnost u těchto poranění bych spíše viděl v neuroprotézách. Tedy zařízeních, která dokáží snímat, co se děje v mozkové kůře, když chce pacient třeba s něčím pohnout, a vyvolá umělý pohyb. Neuroprotézy dokáží dekódovat a opět zakódovat potenciály v kůře a vyslat je prostřednictvím softwaru do stimulátorů třeba periferních nervů nebo do kurzoru počítače. Takové protézy už jsem viděl. Jejich prostřednictvím třeba chodil zcela ochrnutý, dokonce jel na bicyklu. Nebo nevidomý s pomocí dvou kamer řídil auto. Ale viděl jsem je už před 25 lety a zatím to nemá žádnou praktickou konsekvenci.
Proč?
Dřív se říkalo, že namodelovaný pohyb je natolik energeticky náročný, že třeba ujít sto metrů pro paraplegika je stejné, jako byste třeba vy vylezla na Mount Everest. My už dokážeme pomalu monitorovat každý jeden neuron a snímat z něj evokované potenciály. Dokážeme dekódovat složité vzorce, které třeba znamenají stisk ruky. Vytvořit je není nic jednoduchého, ale počítače a veškerá technika je dnes tak miniaturizovaná, že se třeba neurostimulátory vejdou de facto do kosti lebky. Právě zařízení, která stimulují mozek nebo svaly, jsou budoucností medicíny. Ta nejnovější zařízení mají již i schopnost sebeučení.
Vedle neuroprotéz jsou velmi slibné takzvané modulační techniky. Zásluhou velmi sofistikovaných diagnostických metod, které nyní máme - třeba sedmiteslovou magnetickou rezonanci (MR), funkční MR, MR traktografie, pozitronovou emisní tomografii a další - je možné najít v mozku okruhy, jež se zapojují při určité činnosti. Například v současné době běží klinické testování okruhů ve spánkovém laloku, hlavně v oblasti hippocampu, které se podílí na vytváření paměti. To je důležité třeba pro Alzheimerovu chorobu.
Poznámka redakceRozhovor vznikal ve čtvrtek 6. listopadu, tedy den před sporem ministrů Andreje Babiše a Svatopluka Němečka, který se odehrál na pozadí návrhu Ministerstva zdravotnictví, aby léčba kmenovými buňkami byla součástí vyhlášky, která dává podklad pro úhradu zdravotními pojišťovnami. Návrh se po kritice do vyhlášky nedostal. |
Už se ví, kde jsou všechna mozková centra nějaké činnosti či nějakého vnímání?
Kdepak. Ale přece jen se nám daří centra a okruhy mnohem lépe definovat.
Co v mozku vědci konkrétně hledají?
Centra, dráhy a okruhy, kterými běží nervové vzruchy a které se během funkční magnetické rezonance rozsvítí a vy třeba vidíte, že paměť má co dělat s hippocampem a takzvanou Meyerovou kličkou. Dráhy těchto okruhů vědci neustále hledají a zkoumají, co způsobuje jejich stimulace a jaký má efekt. Takže kromě alzheimera existují třeba i první nesmělé studie u obezity, kdy se modulují specifické oblasti u obézních a oni hubnou.
Farmaceutické firmy si větev řezat nebudou
To by se lidem líbilo, aby nemuseli nic dělat a hubli.
No jejej, to je do budoucna obrovský zdravotnický byznys. Ale ono to má své mouchy. Třeba Francouzi postup testovali u opic, a když to trochu pokazili, opice místo hubnutí tloustly. No, ne vždy všechno vyjde.
Nemůže být neurostimulace slepou cestou?
Nazývejme to raději modulací. Nemyslím, že jde o slepou cestu. Když si vezmete, že mozek v organismu řídí všechno - třeba včetně imunity, žláz s vnitřní sekrecí, všech psychických funkcí, reakce na jakékoliv onemocnění - není až tak absurdní představa, že by se třeba celá problematika nádorů dala řešit těmito technikami, že by se třeba diabetes nebo vysoký tlak daly ovlivnit modulací funkcí nervového systému. To všechno si dovedu představit, ale je nutné se s tím nejprve zabývat v laboratořích a teprve po opravdu průkazných studiích v experimentu pomalu převést do klinického výzkumu. Neuspěchat to a nekomercionalizovat podobně, jako se stalo u kmenových buněk.
Kdyby se podařilo neurostimulaci zdokonalit, znamenalo by to, že by třeba pacient nemusel brát žádné léky nebo si píchat inzulín?
Ano, to si všechno lze představit a také to znamená, že tyto výzkumy nebude podporovat žádná renomovaná farmaceutická firma. Větev si řezat nebudou, ale zdroje se určitě najdou. Zvědavost a potenciál jsou ohromné.
Stimulace mozku mohou připravit o obchod farmaceutické firmy nebo drogové kartely, říká neurochirurg Vladimír Beneš.
Proč už se stimulace nevyužívá hojněji?
Vedle vysokých nákladů jde o to techniky precizovat, najít přesně místa, která ovlivňovat, a zjistit, jakou frekvencí a jak často je stimulovat, zjistit, zda nejsou nějaké vedlejší efekty. Víceméně, máme techniku a teprve musíme najít její správné využití a určit její hranice a možnosti. Sama operační metodika je velmi jednoduchá, protože jde o jeden návrt do hlavy a zavedení elektrody. V našem oboru se ne úplně běžně, ale docela často v této souvislosti užívá termínu cyborg, tedy kybernetický organismus.
Problém bude v etice
Pojem kyborg známe ze sci-fi. Jsou to napůl lidé a napůl roboti.
Ano, jde o člověka, jehož část těla funguje pomocí počítače. To je oblast neuroprotéz. V případě modulačních technik upravujeme a podporujeme existující funkce. Stimulací teoreticky zvýšíme uměle paměť třeba o 50 procent, to již je výroba nadlidí. To samé platí u svalové hmoty, pomocí stimulace by se zapojilo mnohem více svalových vláken než při běžné funkci nervového systému, který funguje velmi racionálně. A najednou tu máme jedince s nadlidskou silou. Zrak za minimálního světla, sluch na velké vzdálenosti, vysoká diskriminace čichu. A to jsme jen u smyslů. Když už ovlivňujete jednu funkci, proč by to nešlo u jiné?
Není to hra s ohněm?
Modulace funkcí mozku a míchy je reverzibilní, to znamená, že to můžete zrušit, a to je velká výhoda této metody. Třeba psychochirurgie jako taková skončila, protože byla destruktivní a navždy. Lobotomie či správněji leukotomie. Tam měl člověk jednou pro vždy dráhy přeťaté, byl jiný člověk a už se to nedalo vrátit. Spíše než do technických otázek se tak v budoucnosti dostaneme spíše k otázkám etiky.
Řeší se už etické aspekty takového ovlivňování organismu?
Zatím ne, protože neuromodulace jiné než u parkinsona jsou v začátcích a jde především o laboratorní záležitost. Nicméně vědci základního výzkumu a neurologové a neurochirugové takto začínají přemýšlet. Ale je jasné, že nebudeme vyrábět nadlidi a s největší pravděpodobností nebude nikdo neurostimulaci používat u narkomanů, aby si jí přivodili stejné blaho, jaké zažívají po podání drogy. To by nám nakonec ani drogové kartely nedovolily. Ledaže by začaly stimulátory vyrábět a zavádět samy. Následně by bohatly výměnami baterek.
V ÚVN používáte stimulátory k potlačení nemoci, jak fungují?
Ojediněle se provádí mozkové stimulace pro bolest a epilepsii, většinou však jde o stimulace míchy, kdy se elektrody zavádějí do páteřního kanálu, odkud pak vedou kabely do stimulátoru, který je všitý do podkoží. Jde o celkem banální chirurgický zákrok. Provádíme jej asi dvacetkrát za rok. Adepty na míšní stimulaci jsou hlavně pacienti, u kterých byla špatně indikována operace ploténky, po ní je stále záda bolí, tak jsou často opakovaně operováni, a i když je třeba prvotní příčina vyřešena, bolesti trvají. Nakonec se bolest stává problémem sama o sobě. Neuromodulace je mnohdy jediná modalita, která dokáže pomoci. Je to podobné jako fantomové bolesti, kdy končetinu nemáte, ale bolest v ní trvá.
Jsou novinky v léčbě nadějí i pro chronické pacienty?
Jak pro které. Třeba u velké mrtvice je ztráta tak velká, že si lze těžko představit nějakou náhradu či úpravu funkcí. Stejně svízelně si to lze představit o víceložiskových dynamických onemocnění typu roztroušené sklerózy. Ale lokalizované léze typu míšního poranění by mohly být cílem pro neuroprotézy i v chronickém stadiu. A pro modulační techniky může být cílem i léta trvající deprese.
Fungují stimulace vždy na bázi elektrického proudu?
Ano, protože celý mozek je vlastně jenom elektrika. O nic jiného při přenášení vzruchů nejde. Tím je neurologie krásná, protože je logická - všechno základní se odehrává v daných mozkových centrech a drahách.
