Jaké příčiny se skrývají za více než čtvrtinovým nárůstem psychiatrických pacientů v této zemi během nedávných osmi let? „Nevíme,“ říká psycholog Ladislav Csémy, který vede Laboratoř sociální psychiatrie Psychiatrického centra Praha v Bohnicích a dlouhodobě se zabývá psychiatrickou epidemiologií. „Žádný výzkum zaměřený na příčiny této změny neproběhl. V psychiatrii se zkoumají účinky farmak nebo se ověřují nové léčebné nebo diagnostické postupy, tady jsme však na pomezí psychiatrie a společenských věd.“
Ze zprávy o psychiatrické péči v Česku, kterou Csémy drží v ruce, lze vyčíst, že více než čtvrtinový nárůst není možné vysvětlit širší nabídkou služeb, protože kapacita specializovaných zařízení se nezměnila, odborných pracovníků dokonce mírně ubylo. „Zbývá druhá spekulace: lidé pociťují více psychiatrických obtíží,“ nabízí Ladislav Csémy.
Ale proč? Mohla postupná destigmatizace psychiatrie během posledních dvaceti let přinést nežádoucí a podstatný efekt – ztrátu psychické odolnosti? Má více lidí větší problém se závažným onemocněním, nebo si pouze hýčkáme špatnou náladu, protože nebýt v pohodě je v pohodě?
Ufňukaný model komunikace
„Když v letech 1991/1992 a 2001/2002 probíhal velký výzkum deprese ve Spojených státech, zjistilo se, že za deset let se počet lidí s depresí zdvojnásobil. V diskusích se uvažuje, že jde spíš o environmentální než o genetické vlivy – například o stabilitu partnerských vztahů, složení domácností, zdravotní pojištění, přidružené choroby, pracovní podmínky či jiné ekonomické faktory. Ale to jsou pouze spekulace,“ konstatuje profesor Jiří Raboch, předseda Psychiatrické společnosti JEP a přednosta Psychiatrické kliniky VFN a 1. LF UK.
Při podobném výzkumu v Česku před několika lety si lidé na depresi stěžovali dokonce častěji, než bylo obvyklé při srovnatelných šetřeních v západní Evropě. Ovšem Češi možná jen méně vydrží. „Model naší komunikace je obecně ufňukaný, navíc tenhle výzkum proběhl krátce po krachu bank. Je možné, že se obojí odrazilo na výsledku. Zkuste se zeptat Čecha, jak se má. A pak se zeptejte Američana,“ nevyvrací profesor Raboch.
Odborník rozezná depresi od prosté nálady pod psa, jenže zhruba třetina lidí s duševní poruchou se k němu nedostane, protože praktický lékař ne vždy rozpozná psychickou příčinu somatických obtíží, jimiž se jejich duševní porucha projevuje. Kromě toho statistiky vycházejí z návštěv ordinací a spousta lidí lékaře nekontaktuje. A protože psychiatrické nemoci jsou dlouhodobou záležitostí a leckdy nelze hovořit o vyléčení (člověk se schizofrenií nebude trpět bludy, ale musí užívat léky), mnoho lidí prožije život s nerozpoznanou psychickou poruchou. V Česku je takových asi jeden a půl milionu.
Právě skryté psychopatologie se týkal zřejmě nejdůkladnější mezinárodní výzkum duševního zdraví, který v letech 1998 a 1999 organizovalo Psychiatrické centrum Praha. Centrální registr obyvatel náhodně vybral dva a půl tisíce adres z celého Česka, na něž dorazili vyškolení tazatelé s notebooky na hodinový diagnostický rozhovor. Expertní počítačový systém porovnal odpovědi s příznaky duševních nemocí mnoha tisíců diagnostikovaných pacientů a vypočítal pravděpodobnou diagnózu. Poruchy zjistil u 27 procent zkoumaného vzorku.
„Mít duševní problém česká společnost ještě před těmi deseti lety vnímala jako něco silně negativního. Šetření skryté psychopatologie mělo tudíž odhalit rizikové skupiny obyvatel – o jaké lidi jde, v jakých regionech žijí a jakou psychickou nemocí trpí. Ovšem bylo anonymní, takže i když jsme s velkou pravděpodobností zachytili závažné onemocnění, například neléčenou schizofrenii, nemohli jsme na konkrétního člověka nakontaktovat lékaře,“ popisuje demografka Dagmar Dzúrová, která na výzkumu spolupracovala za Přírodovědeckou fakultu Karlovy Univerzity v Praze.
Každý třetí je neurotik
Podle Světové zdravotnické organizace trpí nějakou formou duševní poruchy 460 milionů lidí; 50 milionů má epilepsii, 24 milionů schizofrenii, 120 milionů je závislých na alkoholu. Každý rok milion duševně nemocných spáchá sebevraždu. Alespoň lehké neurotické příznaky jeví třetina populace. Psychiatrické nemoci vedou v délce hospitalizace a pracovní neschopnosti. A bude jich přibývat, neboť svět bohatne a stárne a organické změny v mozku způsobující demenci nebo Alzheimerovu chorobu zatím nelze zastavit, leda zpomalit. Skladba duševních onemocnění se mění již dnes: průměrného Čecha čeká v životě osm let zdravotních problémů. Deprese se mají do deseti let stát druhou nejčastější příčinou zdravotních potíží, hned po kardiovaskulárních nemocích. Psychiatrické choroby tedy mají mít závažnější následky než rakovina.
Obyvatelé vyspělých zemí trpí dvakrát více než ti z rozvojových. První důvod je očividný: čím delší život, tím větší riziko duševní choroby. Tím druhým je moderní životní styl.
Srovnali jsme se s tím, že za nezvládnuté požitky civilizace platíme obezitou, alergiemi, rakovinou, neplodností. Škála je však pestřejší: poruchy příjmu potravy, gamblerství, závislost na internetové pornografii. Duševní zdraví ničí především život ve městě: třeba umělé osvětlení v kancelářích rozvrací biorytmus. Prášky na spaní užívá šest procent Čechů (antidepresiva dvě a půl).
„Velkoměstský život vede k proměně psychiky. Jsme obklopeni ohromným množstvím nebývalých barev, tvarů, zvuků. Určité množství mladé populace je ve stadiu psychiatrické latence – tedy izolují se i tím, že si dávají do uší empétrojky a v nich hraje pořád jeden typ hudby, který neurotizuje, místo aby relaxoval. Všimněte si i typu gestikulace. Myslím, že moji studenti rozhodně neurotičtější jsou,“ potvrzuje známý sociolog Miloslav Petrusek, který vyučuje na pražské Fakultě sociálních věd UK. „Každý sedí u počítače a sám za sebe hledá informace, kterých je ovšem nadmíra, a přesycení informacemi také neurotizuje. Dřívější interpersonální komunikace se proměnila v izolovaný akt.“
Před zahlcující nabídkou se snažíme spasit útěkem. A to nejen z měst. Z první vlny emigrace ruských Židů do Izraele v osmdesátých letech se řada z nich vrátila zpět do Sovětského svazu, protože nebyli s to čelit možnostem a volbám, jimiž se v dřívějším jednodruhovém životě vůbec nemuseli zabývat. K eskapismu, tedy k útěku z reálného, rovněž vede tlak politiky. Neurotizuje i ty, které nezajímá. Útočí přes média a lidé prchají a nevolí. Pocit bezbrannosti zvyšuje i nevymahatelnost práva.
I soukromý život se přesunul z domova do kanceláře. Vznikl fenomén workoholika. „Dřív byl hrdina socialistické práce blbec, ale dnes je workoholik člověk, který vymění všechny krásy světa za práci,“ upozorňuje profesor Petrusek.
Kdo vlastně je normální?
Nejnovější studie označují za psychiatrický případ každou osobu s psychiatrickou diagnózou. Ovšem meze normality se posouvaly. Z černé listiny zmizela například homosexualita, objevila se třeba bulimie. Ani hranice hypertenze nebyly odjakživa 120 na 80, natož něčeho tak subtilního a subjektivního jako duševní zdraví.
Duševní onemocnění zahrnují organické poruchy jako demence nebo mentální retardace, stejně jako těžké poruchy myšlení, cítění a jednání, jako jsou deprese a závislosti, úzkostné stavy, kompulzivní poruchy nebo fobie. Že některé z nich přímo ovlivňuje prostředí, se ukázalo i v České republice dvaceti polistopadových let. Ne všichni byli s to zvládnout společenské proměny a převraty. „Sociální změny patrně nejvíc ovlivňují vznik neuróz, typicky pak dlouhodobá nezaměstnanost, ztráta prestižní pozice, nebo naopak extrémní pracovní zátěž, neřešené konflikty v rodině, ztráta blízkého člověka,“ upozorňuje psycholog Csémy, který si všiml nového trendu: delegování osobní odpovědnosti na odborníky.
„V atomizované společnosti se členové rodiny nepodpoří a naordinovat solidaritu nelze. Stává se víc než kdy jindy, že nám volá rodič a chce pro dítě zařídit psychiatrickou léčbu kvůli banální záležitosti. Naopak děti se neradí s rodiči, protože je nechtějí zatahovat do svých problémů a raději se rovnou obrátí na psychologa nebo psychiatra. Lidé se neorientují v řešení běžných problémů, volají třeba kvůli partnerským vztahům a nejraději žádají okamžitá řešení od odborníka.“
Chci mít všechno hned
Nicméně většina dospělých lidí se – zatím – se životními zvraty dokáže nějak srovnat. U jejich dětí to začíná být problém.
„Vyrůstá generace Chci mít všechno hned, odmalička podmiňovaná na nic nečekat, protože na všechno má nárok. Klesá schopnost oddálené odměny. Pro mnoho mladých lidí je ‚normální‘ koupit si byt za sedm milionů nebo auto hned po maturitě. Oni na to přece mají právo, jim se to přece musí povést! Jenže pokud pak nejsou přijati na vysokou školu nebo ji nejsou schopni dokončit, případně nemají úspěch v partnerských vztazích, hroutí se jim svět,“ všímá se doktor Csémy.
Podle něj také mnozí rodiče přestávají vychovávat děti v tradičním smyslu jasně stanovených a důsledně dodržovaných pravidel, co dělat, či nedělat, a proč. Očekávají, že výchovu v tomto smyslu poskytne škola, sportovní oddíl nebo zájmový kroužek. „Rodina přestala určovat hranice, což vede ke zmatenosti a snižuje rezistenci. Souvislosti se projeví, když sledujeme výskyt návykových poruch u dospívajících. České dívky užívají léky s účinkem na psychiku častěji než v jiných zemích. Funguje normativní model, že když dceru bolí hlava, matka jí dá prášek, místo aby uvažovala nad příčinou a zdravějším řešením. Stejné je to s nespavostí a podobný model lze nalézt i u alkoholu, kterým se zapíjí smutek nebo zesiluje pocit radosti z úspěchu,“ dodává Ladislav Csémy.
Alkoholismus, tuzemskou psychiatrickou specialitku, si hýčkáme od předválečných let; od té doby plynule roste spotřeba lihu na hlavu. Po revoluci trend kulminuje: alkoholici dnes tvoří čtvrtinu všech mužů hospitalizovaných na psychiatrických odděleních. Silní pijáci se sice nutně nemusí propít k psychiatrické diagnóze, avšak k nemocným játrům určitě, také mívají nemoci srdce, hypertenzi, nadváhu, rakovinu hrtanu. A konkurencí se jim stávají narkomani: zatímco dříve v léčebnách připadali na jednoho alkoholika čtyři drogově závislí, dnes je tento poměr dva ku jedné.
Listopad se sebevražd nedotkl
Od dob Československa naopak výrazně klesl počet sebevražd. „Řada studií prokázala, že úroveň sebevražednosti kopíruje radikální změny ve společenském systému – když přijde přelom, stoupne počet sebevražd. To se čekalo i po roce 1989, ale takhle negativně se naštěstí vůbec neprojevil,“ komentuje demografka Dagmar Dzúrová.
Jestliže před dvaceti lety pravděpodobně pomohl porevoluční optimismus, co pomáhá dnes? „Za posledních dvacet let výrazně klesl podíl sebevražd osob nad padesát let spáchaných ze zdravotních důvodů. Často trpěly nemocemi nebo bolestmi. Dnes se cíleněji nasazuje účinná medikamentózní léčba. Pomohly také nové záchytné krizové služby, aktivity občanských sdružení, ale i informace na internetu nebo mobily, protože když potřebujete, informace jsou dostupnější a pomoc si zavoláte odkudkoli. Častějším motivem pro úmyslné ukončení života jsou nyní ekonomické důvody, především nezaměstnanost a podnikatelský neúspěch,“ dokumentuje docentka Dzúrová ve výsledcích Výzkumného záměru Geografické systémy a rizikové procesy v kontextu globálních změn a evropské integrace. Sebevraždu dokoná asi 1 600 lidí ročně.
Nepřipraveni na epidemii
Do psychiatrie putuje v ČR 3,5 procenta z veškerých výdajů na zdravotnictví, druhý nejnižší podíl v Evropě. Západoevropský průměr činí pět až deset procent, v nejštědřejším Lucembursku patnáct. Největší část peněz v tuzemsku získávají léčebny, které navzdory časté kritice zůstávají páteří české psychiatrie a kromě dlouhodobé péče suplují i akutní nemocniční péči. Citelně se u nás nedostává klinických psychologů, sociálních pracovníků a psychiatrických sester. Síť psychiatrických ambulancí je přetížená, stále chybějí krizová centra a denní stacionáře, zařízení s programy chráněného bydlení a zaměstnání.
Nová koncepce péče o duševní zdraví vznikala od devadesátých let a směřuje k podpoře schopnosti pacientů a jejich přirozeného zázemí, aby ti mohli žít samostatně. „Koncepce je hotová, zbývá velmi nelehký úkol získat politiky a pojišťovny,“ komentuje současný stav české psychiatrie profesor Raboch. Jeho obor se cítí státem přehlížen víc, než je – vzhledem k nastupující epidemii psychiatrických chorob – zdrávo.
„Duševně nemocný člověk je handicapovaný a mám pocit, že – s veškerými výhradami ke způsobu a kvalitě péče – se stát dokáže lépe postarat o tělesně postižené. Přitom když si zlomíte nohu, nemůžete vyjít z bytu. Když trpíte schizofrenií, taky nemůžete vyjít z bytu. A lékaři jsou trénovaní na komunikaci v oblasti zlomené nohy.“
