Co k celému případu záměny dětí můžete říct?
Na našem oddělení se stala hrubá chyba. Došlo k selhání lidského faktoru. Od té doby, co víme, že k záměně došlo, je z naší dokumentace jednoznačně průkazné, že k chybě došlo na našem oddělení. Dovedu si živě představit, co rodiče dětí prožívají a co ještě prožívat budou. Nicméně jsem přesvědčen, že čas vše zahojí a všechno vezme dobrý konec. Připojuji se k omluvě oběma postiženým rodinám a vyjadřuji naše hluboké politování. Na druhou stranu vedení nemocnice naprosto selhalo. Pozdě informovalo rodiče a zklamalo i v komunikaci s médii.
 Policie rozplétá záměnu dětívyslechne jejich rodiče |
Jak byste okomentoval své odvolání z funkce primáře?
Překvapilo mě to a zaskočilo. Je to krok ředitele, se kterým nesouhlasím, nicméně ho respektuji. Nepřipadá mi ale úměrný situaci. Za mého působení mělo dětské a novorozenecké oddělení v Třebíči velice dobré jméno. Pochybení se dalo řešit jinak. To ale musí posoudit naši malí pacienti a jejich rodiče. Jako primář díl své odpovědnosti nesu, jako každý vedoucí.
Jak vnímáte současnou situaci?
Je živá a plná emocí. Naši zaměstnanci se za nás postavili. Nejsem zatím schopen říct, jak se situace bude vyvíjet dál.
Měl by rezignovat ředitel Mayer?
Viděl bych to jako logický krok po našem odvolání. Pan ředitel opravdu nezvládl komunikaci s médii. Pan Zelenka (tzv. heparinový vrah - pozn. red.) z Havlíčkova Brodu vyzníval oproti našemu oddělení jako zlobivý student.
Od prvního listopadu vám běží výpovědní lhůta. Dostali jste spolu s odstupující vrchní sestrou nabídku zůstat v nemocnici na jiné pozici?
V naší výpovědi máme formulaci, že můžeme uvažovat o dalším setrvání v pracovním vztahu.
Jaké budou tedy vaše další kroky?
Situace je příliš čerstvá. Zatím nejsem schopen domyslet naše další možnosti.
V případu záměny šlo o nedbalost, nebo o zlý úmysl?
Z dokumentace je jasně průkazné, že šlo o nedbalost. Bohužel se zde nakupily dvě až tři chyby za sebou. Naši lékaři neměli šanci postihnout toto pochybení, protože my jsme od začátku pracovali se správnou porodní váhou a s náležitými úbytky a příbytky. Akorát dítě se jmenovalo jinak.
Takže záměna vznikla špatným označením dětí?
Dítě u matky na porodním sále nezůstalo. Zde byla téměř jistě ta naše doba. Maminky pak dostaly už cizí děti. Ony své děti viděly jen při přiložení na porodním sále.
Mohla za to jedna jediná sestřička?
Za záměnu samozřejmě mohla jedna jediná sestřička. Nicméně tam byli další členové ošetřovatelského personálu, kteří na to mohli být upozorněni nesrovnalostí v papírech.
Když matky zjistily rozdíl ve váze, bylo jim řečeno, že došlo k chybě. Co tomu říkáte?
To považuji za trestuhodnou chybu, nicméně sestra se to rozhodla řešit přepisováním dokumentace. A neupozornila na to lékaře.
Byly děti správně označeny?
Děti musely být stoprocentně správně označeny. Snímky, které nám předkládají média, ukazují jen pravé stehýnko. Každý pravák popisuje na levou nohu, protože za levé kolínko si fixuje dítě a začíná popisovat od kolínka ke kyčli. Z praxe víme, že při koupání je číslo přivázané na bavlněné tkaničce. Čísla se sundávají, protože by pak dítě mělo na ruce mokrou tkaničku. Víme
také, že občas nějaká maminka přestřihne náramek, protože má pocit, že to dítě škrtí na ručce.
Když se vyměnily cedulky s čísly, tak přece zůstala jména na stehýnku. Jak se to tedy stalo?
To nedovedeme vysvětlit ani my. Jediné možné odůvodnění je v tom,že jméno nebylo dobře čitelné. Ta barva se smývá, opotřebovává.
Ředitel Mayer na vlastní ruce ukazoval, že se ta barva nesmyje týden. Těžko by se tedy smyla dvě hodiny po porodu. Co myslíte?
Je to málo pravděpodobné, ale tohle nedovedeme vysvětlit. Možná, že to bylo špatně čitelné a částečně smyté. Dítě po porodu je celé od mázku a je popisováno po otření plenou.
Takže jméno zůstalo a cedulka byla přehozena?
Cedulka v každém případě byla špatná. A z jména musely zůstat zbytky, kterých si buď nikdo nevšiml,nebo byly taky opraveny na špatná jména. To jsou ale jen spekulace, to my nevíme.
Shrňme to ještě jednou: jak se nejpravděpodobněji odehrál samotný akt záměny, když maminky dostaly po třech hodinách jiné děti?
Porodní váha dítěte byla zaznamenána v porodní knize a pak vzápětí v naší knize z dobré přepsána na špatnou. To jednoznačně vypovídá o tom, že děti na porodním sále byly označeny dobře. A k záměně došlo ve druhé fázi, když dítě nezůstává z různých důvodů u mámy na porodním sále. V tomto okamžiku na 99 procent muselo dojít k záměně. Dnes vám ale nikdo neřekne přesně, jak se to stalo, to se bude dál šetřit. Pochopíte jistě, že deset měsíců nazpět si ošetřující personál nemůže vybavit podrobnosti. Byla to služba v sobotu jako každá jiná. Pro sestry je těžké vybavit si něco konkrétního.
Takže je možné, že při koupání oběma sundaly náramky s číslem a pak se přehodily?
Podle našich zápisů šlo k mamince už dítě vykoupané a tam zřejmě došlo k záměně. My to nevíme, nikomu to nikdo neprokáže. Vzhledem k tomu, že došlo k přepisům v dokumentaci, což způsobila zmatenost sestry. Ale pravděpodobně to bylo takhle.
Ta sestra vám to asi vysvětlovala. Jak?
Nepamatuje si na to.
Osudnou noc vám prý na oddělení nešly počítače?
To bylo údajně řečeno rodičům. Počítače nešly rozhodně tu noc, ale podle tvrzení našeho počítačového oddělení byla porodnice mezi prvními napojenými odděleními. To ráno již měly počítače fungovat. Přesnou dobu ale neznám.
