Nemocnice šidí pojišťovnu

Všeobecná zdravotní pojišťovna ročně přichází o miliony, které zaplatí za neexitující léčení. Nemá totiž kontrolu, zda ji lékaři a nemocnice, vědomě či nevědomě, při účtování neberou na hůl. Když si Karol Wild z Prahy 1 vyžádal od pojišťovny celoroční přehled své léčby, nestačil se divit, co všechno "podstoupil". Požádat o přehled léčby je totiž jediná možnost, jak zjistit, zda si lékaři a nemocnice neúčtují neexistující úkony.

To však dělá jen pár promile lidí, a těch, kteří si stěžují, je ještě méně. Podle ředitelky VZP Jiřiny Musílkové mají lidé strach, že kdyby si stěžovali, neměli by se pak kde léčit. Wilda však přehled rozhořčil natolik, že stížnost sepsal.

Jak říká, předloni v létě navštívil chirurgickou ambulanci nemocnice pod Petřínem, neboť se mu na palci nohy udělal vřídek. Příhoda si podle něj vyžádala drobné opakované ošetření. Nemocnice však pojišťovně naúčtovala dennodenní návštěvy po dobu téměř čtrnácti dní a spotřebu obinadel v délce 48 metrů. "S přimhouřením obou očí mohlo být těch metrů tak osm. Kam přišel zbytek?" táže se Wild.

V téže nemocnici absolvoval operaci pomocí takzvané Longovy metody. Lékaři mu sdělili, že pojišťovna výkon nehradí a že bude muset 10 tisíc korun zaplatit sám. Když odmítl, padla prý varianta, že zákrok uhradí dovozce technologie v rámci propagace a školení chirurgů. Přesto nemocnice operaci vyúčtovala pojišťovně.

Vyšetření v bance?
"Protože jsem svého času špatně spal a potřeboval prášek, který praktická lékařka nemohla předepsat, doporučila mi návštěvu psychiatričky," pokračuje Wild. Objednal se na polikliniku v Palackého ulici. "V deset mě vzala sestra a začala se mnou sepisovat nacionále a minulé choroby. Po pěti minutách vyšla lékařka, na mne ani nepohlédla a sestře řekla, že jde do banky. Sestra mě posadila na chodbu. Přicházeli další pacienti, ale lékařka ne. Po pětačtyřiceti minutách jsem šel domů. Lékařka pak naúčtovala pojišťovně komplexní vyšetření psychiatrem za 574,33 Kč."

Poslední část stížnosti se týká testů u psychologa. Vyšetření podle Wilda trvalo necelou hodinu, ale pojišťovně psycholog naúčtoval komplexní vyšetření v délce osmkrát 60 minut po 383 korunách.

Záhada obinadel
Pojišťovna začala stížnost prověřovat. Jiří Suttner z tiskového oddělení odmítl závěry sdělit s odůvodněním: "Obě strany by nás musely zbavit povinné mlčenlivosti."

Podle důvěryhodných zdrojů z pojišťovny nemocnice pod Petřínem nedoložila, že by pacient skutečně absolvoval tolik návštěv a spotřeboval 48 metrů obinadel. Rovněž operaci účtovala neprávem. Naopak VZP dala plně za pravdu psychologu Zdeňku Petrželkovi: ač pacienta nevyšetřoval osm hodin, postupoval podle platných tabulek, nadto lékařova práce nekončí vyšetřením pacienta.

Psychiatrička z polikliniky v Palackého ulici dopadla "napůl". "V dokumentaci měla zápis, že pacient předčasně odešel. My z toho neumíme vyčíst, zda vyšetření vůbec začalo. Neměla ho tedy ale účtovat celé," sdělil zdroj z VZP.

Nemocnice pod Petřínem přiznává vinu zčásti: "Něco byly administrativní chyby způsobené tím, že výkony vykazoval někdo jiný, než kdo je prováděl. Takto pro změnu i my zase přicházíme o část peněz od pojišťovny. Ale dohledali jsme mezitím poukazy na obinadla. Podle sdělení lékárny byla odebrána," řekl primář nemocnice Gustav Berlinger. Jen není jasné kým. Karol Wild trvá na tom, že jím rozhodně ne.

Vědomý podvod se lékaři prokáže jen zřídka
V roce 2001 musela zdravotnická zařízení za své vědomé či nevědomé omyly vrátit Všeobecné zdravotní pojišťovně přes čtyři miliony korun. To je však jen zlomek nepořádků, které v účtování zřejmě panují. "Jen tři tisíce lidí z téměř milionu pojištěnců v Praze totiž požádají o přehled vyúčtované léčby," uvedl Lubomír Burian z pražské pobočky VZP.

Chyby se nicméně nestávají jak "na běžícím páse": jen pět procent lidí upozorní na nějakou nesrovnalost - a pouze desetina z těchto pěti procent oprávněně. Na druhé straně i zlomek oprávněných stížností dohromady představuje značné sumy.

Pacienti podle Buriana mnohdy nevědí, jak se co přesně vykazuje, někteří i zapomenou, že někde byli. Nejčastější chybou lékařů je špatně uvedené rodné číslo, takže "zaměněný" pacient pak logicky namítá, že dotyčného doktora ani nezná.

"Jen ojediněle dojdeme k závěru, že je lékař důvodně podezřelý z podvodu. V takových případech se obracíme na orgány činné v trestním řízení," uvedl vedoucí tiskového oddělení VZP Jiří Suttner.

Nebo může pojišťovna rozvázat smlouvu. Jak řekla ředitelka úseku zdravotní péče pražské VZP Jana Žmolíková, o smlouvu tak přišla například zubařka, která si naúčtovala deset plomb na pacienta, jenž neměl v ústech ani jednu. Pokud však pojišťovna lékaři neprokáže vědomý podvod, nemůže uplatnit ani žádné sankce.

Proč se například nezavede praxe, při níž by pacient musel podepsat fakturu lékaře či nemocnice pro pojišťovnu? "Je to jedno z možných řešení," připouští Žmolíková. Podle ní by to posílilo i vzájemnou komunikaci mezi lékaři a pacienty, která je stále nedostatečná.

Jenže názor na povinné podepisování faktur není uvnitř pojišťovny jednotný: "Co kdyby pacient řekl: Já nic takového podepisovat nebudu, neobtěžujte mě s tím... Bylo by tedy zřejmě nezbytné uložit mu to zákonem a za porušení uložit sankci. Je to vůbec schůdné?" spekuluje Suttner a přisazuje si: "A novináři by pak psali, že si pojišťovny vymýšlejí další zatěžování lékařů."