„Neakutní“ chřipka u nesmluvního lékaře se může pěkně prodražit

Změna lékaře při přestěhování může přinést nečekané komplikace. Redakci iDNES.cz se ozvala čtenářka Jana. Původem Ostravanka je pojištěná u Revírní bratrské pokladny, která má na severu Moravy silnou síť smluvních lékařů. "V Praze jich ale moc není," zjistila. A z obyčejné chřipky byl rázem velký problém.

Ošetření u lékaře se může pěkně prodražit. Ilustrační foto | foto: Profimedia.cz

Jana se s pojistkou u regionálního ústavu přestěhovala a ještě než si stačila najít na internetu seznam nasmlouvaných pražských ordinací, onemocněla chřipkou a síly na pátrání ji opustily.

S Revírní bratrskou pokladnou má uzavřenou smlouvu asi desetina všech pražských lékařů.

Co platit u nesmluvního lékaře

I u nesmluvních lékařů mají pacienti právo na nutnou neodkladnou zdravotní péči. Pacient zaplatí jen regulační poplatek, fakturu zašle lékař pacientově pojišťovně. Ta ji ale proplatí pouze v případě, že ji uzná jako neodkladnou péči. Pokud by nemocný péči v ordinaci zaplatil, nemohla by mu ze zákona pojišťovna zpětně péči proplatit.

"Zavolala jsem do náhodné ordinace, kde mne ujistili, že akutní pomoc budu mít zdarma," vypráví čtenářka. Jinak by podle obvyklého sazebníku za vyšetření u doktora, který nemá smlouvu s její pojišťovnou, zaplatila částku v řádu stokorun. Cena se liší podle konkrétního úkonu, běžně to bývá 300 až 500 korun, v případě nutnosti dalších odborných vyšetření by narostla až na tisícikoruny.

V tu chvíli však musela řešit další nečekanou otázku: Je chřipka akutní? Na tom se neshodnou ani lékaři. Ti redakcí oslovení se shodli, že mezi akutní onemocnění patří vysoké teploty, průjmy či náhlá zhoršení zdravotního stavu.

S chřipkou je to však o trošku komplikovanější. "Pokud vám náhle vyskočí teplota, určitě bude návštěva lékaře akutní. Ale stalo se mi třeba, že lidé šli vedle do lékárny a paní magistra jim poradila, aby raději zašli ještě ke mně na vyšetření," poznamenala pražská lékařka Zdenka Pondělíčková. V takovém případě by se podle ní mohlo stát, že nesmluvní pojišťovna zákrok lékaři neproplatí.

Revírní bratrská pokladna má přes 400 tisíc pojištěnců, ročně se počet ošetření u nesmluvních lékařů pohybuje v řádech desetitisíců. V roce 2008 pojišťovna odmítla proplatit zákroky za 68 tisíc, v předcházejícím roce ale za více než 300 tisíc korun.

"Některým lékařům jsme vyhověli částečně a proplatili jsme jim část peněz za ošetření," řekl iDNES.cz mluvčí Revírní bratrské pojišťovny Jan Vomlela.

Čtenářka Jana to nakonec vyřešila po svém. S chřipkou šla na pohotovost, kde zaplatila pouze regulační poplatek.

Změnit pojišťovnu lze jen jednou za rok

Komplikace s hledáním smluvních lékařů a následná změna pojišťovny však může potrápit kdekoho. Podobně regionální jako Revírní bratrská pokladna je i Zaměstnanecká pojišťovna Škoda nebo Hutnická zaměstnanecká pojišťovna.

Jak najít lékaře?

Na webových stránkách zdravotních pojišťoven jsou uvedeni smluvní lékaři, velká zdravotnická zařízení, například fakultní nemocnice, mají zpravidla smlouvu se všemi pojišťovnami.

Jednou za rok, může změnit zdravotní pojišťovnu každý. Proč ale vždy k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí? "Je to zažitý stabilní systém," komentoval to předseda Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich.

Pojišťovny hlásí počet klientů k určitému datu, na konci čtvrtletí se údaje zpřesňují. "To, že to je k prvnému dni kalendářního čtvrtletí, není žádné dogma. Teoreticky by bylo možné to změnit, zatím jsme ale tlak na změnu nezaznamenali," poznamenal.

Vícekrát než jednou do roka není možné pojišťovnu měnit kvůli vysokým administrativním nákladům. Podle Friedricha by pak režijní náklady převažovaly nad právem pacienta změnit zdravotní pojišťovnu.

Přesto se pojišťovny snaží ošetřit i mimořádné situace. "Pokud bych třeba cestoval do zahraničí a vracel se zpět do systému pojištění v České republice, lze změnu udělat kdykoliv. To samé platí pro novorozence," doplnil Friedrich.